Avaliação psicológica no contexto da cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é uma intervenção cirúrgica e deve ser considerada a última opção de tratamento para a obesidade, devido aos risc...

A cirurgia bariátrica é uma intervenção cirúrgica e deve ser considerada a última opção de tratamento para a obesidade, devido aos riscos que devem ser considerados menores diante da gravidade do quadro de saúde global do paciente, o qual deve ser avaliado e identificado por uma equipe de saúde composta por diferentes profissionais, médico cirurgião e/ou endocrinologista, médico anestesiologista, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, conforme a Portaria nº 492 do Ministério da Saúde, de 31 de agosto de 2007.

A obesidade ocorre em função do balanço energético positivo, ou seja, quando  a   ingestão  de   nutrientes   supera   o  gasto  energético, segundo  Dâmaso, et al.  (2009). Classifica-se a obesidade em dois grandes grupos, sendo:

1.    Exógena: causada por fatores externos ao indivíduo, como, por exemplo, hábitos alimentares inadequados, estresse, sedentarismo, fatores culturais e condições de trabalho.
2.    Endógeno: causada por fatores diretamente relacionados ao indivíduo, como, por exemplo, gravidez, menopausa, fatores genéticos e distúrbios hormonais.

A Organização Mundial de Saúde, (OMS) define como preditor internacional da obesidade o índice de massa corporal (IMC) para a verificação do peso ideal, sendo este a divisão da massa corporal em quilos pela altura em metros ao quadrado, (IMC= Kg / m²) fórmula desenvolvido pelo belga Lambert Adolphe Jacques Quételet, em 1835.
  
Mediante a portaria nº 492, de 31 de agosto de 2007, cabe citar os tipos de cirurgia bariátrica, sendo: 
1. banda gástrica ajustável; 
2. gastroplastia vertical com banda; 
3. desvio com Y gástrico de Roux (sendo esta a técnica mais utilizada em todo o mundo); 
4. derivação bilio-pancreática ou Switch Duodenal. A forma de realização destas pode ser ou por via direta (aberta) ou via laparoscópica (fechada).
 

Critérios de indicação à cirurgia bariátrica

Cabe destacar os critérios para a indicação à cirurgia bariátrica seguindo a portaria nº 492, de 31 de agosto de 2007, observa-se que os três primeiros critérios qualificam a inclusão e os três últimos deverão ser reavaliados posteriormente, a não ser que haja cumprimento.

1. possuir o IMC maior ou igual a 40,0; 

2. possuir o índice de massa corporal (IMC) entre 35 e 39,9 caso o paciente apresente complicações de saúde tais como: hipertensão arterial, diabete, dislipidemia, doenças articulares degenerativas, outras doenças determinadas pela obesidade; 

3. evidência de insucesso no tratamento clínico realizado há, pelo menos, dois anos; 

4. garantia do apoio familiar em todas as etapas do tratamento; 

5. compromisso com  avaliação  pré-operatória  rigorosa (psicológica,  nutricional, clínica cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica, anestésica, laboratorial e por imagem); 

6. compromisso consciente do paciente e familiares em participar de todas as etapas da programação.

Critérios da NÃO indicação à cirurgia bariátrica

Cabe destacar os critérios para a exclusão à cirurgia bariátrica seguindo a portaria nº 492, de 31 de agosto de 2007. Os critérios de NÃO indicação são a evidência de qualquer um dos itens abaixo:

1. psicose; 
2. tentativa prévia de suicídio; 
3. presença de bulimia; 
4. dependência de álcool e outras drogas; 
5. doenças associadas que aumentam o risco cirúrgico; 
6. idade menor que 16 e maior do que 65 anos; 
7. desajuste familiar impeditivo.

Em virtude da alta complexidade do processo cirúrgico e da incidência de doenças físicas e transtornos psicológicos associados à população obesa, a portaria fragmenta o procedimento da cirurgia em três grandes blocos, são eles: preparo pré-operatório; procedimento cirúrgico; acompanhamento pós-operatório. Destes, o primeiro bloco é fragmentado em três fases: fase inicial, fase secundária e fase terciária.

Dos três grandes blocos citados acima pela portaria, me cabe ressaltar aqueles em que a Psicologia atua: no pré-cirúrgico, nas fases inicial (avaliação psicológica) e secundária (acompanhamento multidisciplinar) e no pós-cirúrgico.

Aqui vou mencionar a avaliação psicológica, neste diagrama fica mais fácil e didático vislumbrar a dinâmica dos atendimentos e sua sequencia.



A conclusão do parecer psicológico equivale à análise quantitativa e qualitativa dos dados obtidos nos três primeiros momentos, apontando o parecer final como favorável ou desfavorável à cirurgia bariátrica.

Cabe ressaltar que o laudo deve ser elaborado conforme a resolução do Conselho Federal de Psicologia de n.º 017/2002. A finalização da avaliação psicológica para o pré-operatório no contexto da cirurgia bariátrica deve estabelecer o encerramento. Se necessário, tirar alguma dúvida do paciente que tenha permanecido.

A avaliação sugerida resulta em uma investigação minuciosa e criteriosa quanto a: anamnese, expectativas quanto à cirurgia, aplicação de testes psicológicos para verificar a estrutura de personalidade do paciente, funções psíquicas, comportamentos depressivos, distúrbios na autoimagem, uso abusivo de substâncias lícitas ou ilícitas, investigação quanto a transtornos alimentares através de testes específicos, relacionamento familiar, estágios de motivação para prática de atividade física, dentre outros aspectos subjetivos. A elaboração e criação desta sugestão de protocolo não busca transpor o modelo biomédico à prática psicológica, muito menos enquadrar ou engessar o vasto e valioso campo da avaliação psicológica, mas sim ampliar parâmetros, criar estratégias para guiar novos passos, ir ao encontro da dialética, repensando a prática com bases científicas, para assim propor o aprimoramento da prática psicológica.
As intervenções psicológicas para o sujeito obeso devem considerar, identificar e mostrar ao paciente obeso as estratégias de coping por ele utilizadas enquanto estratégias comportamentais, buscando a ampliação do repertório de comportamentos e sentidos, otimizando o enfrentamento de angústias e ansiedades, trabalhando com o limiar de frustração para a diminuição de dificuldades e a resolução de situações compreendidas como estressantes e conflituosas.
___________
BRASIL. Lei no 4.119 de 27 de agosto de 1962. Dispõe sobre os cursos de formação em Psicologia e regulamenta a profissão de psicólogo. Diário Oficial da União, Brasília, 05 set. 1962. 

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 492/SAS/MS, 31 de agosto de 2007. 

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, resolução n.º 017/2002.  

CUNHA, J. A. et al. Psicodiagnóstico – V. 5.ed. revisada e ampliada. Porto Alegre: Artmed, 2000.

DÂMASO, A.; GUERRA, RL; BOTERO, JP; PRADO, WL. Etiologia da obesidade. In: Damaso A. Obesidade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009, p.3-6.

FIGHERA, J.; VIERO, E.V. Vivências do paciente com relação ao procedimento cirúrgico: fantasias e sentimentos mais presentes. Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v.8, n.2, dez. 2005.
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Ruschel, P.P., Daut, P.E., & Santos, M.F. (2000). Grupoterapia na Redução de Complicações Pós-Operatórias em Cirurgia Cardíaca. Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar. 2 (3), 57-60. 
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